Министру внутренней политики Кировской области от _______________________ _______________________ (Ф.И.О., замещаемая должность)

Уведомление

об отказе в получении почетного или специального звания,

награды или иного знака отличия иностранного государства,

международной организации, политической партии, иного

общественного объединения или другой организации

Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения _______________

______________________________________________________________________

(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)

_____________________________________________________________________.

(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)

«__» ____________ 20__ г. ______________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________________